Formulieren voor behandelend therapeuten

Medisch geheim

Wanneer een cliënt een aanvraag voor de Tijdelijke Vergoedingsregeling Psychotherapie naoorlogse generatie (TVP) indient, vraagt het ANG op verzoek van de PUR informatie op bij de behandelend psychiater/psychotherapeut. Dit om een gemotiveerd advies te kunnen geven over de aanvraag.

Formulieren

  

  Basisformulier

Dit formulier gebruikt u wanneer uw cliënt voor het eerst een TVP-aanvraag heeft gedaan. Het ANG vraagt u in dat geval om wat uitgebreidere informatie over uw cliënt.

 

  Formulier herhalingsaanvraag

Dit formulier gebruikt u wanneer een cliënt een herhalingsaanvraag heeft gedaan. Het ANG vraagt u in dat geval om aanvullende of 'up-to-date' informatie over uw cliënt.

Inzending formulieren
Wilt u het ingevulde en ondertekende formulier per post toezenden aan:
Cogis - ANG
Antwoordnummer 9831
3500 ZJ  Utrecht

Meer informatie
Heeft u nog vragen, neem dan contact op met Dagmar Speijers, telefoon: 030 - 296 8015, e-mail: d.speijers@cogis.nl.